PPPD – Persistent Postural Perceptual Dizziness – סחרחורת שיוט כרוני

עדכון אחרון: 13/03/22

בתור קלינאי וחוקר, אני נתקל בלא מעט מקרים של אנשים הסובלים ממצב כרוני ומתמשך של סחרחורת לא סיבובית, ללא הסבר רפואי קונבנציונלי ברור. היום ננסה להסביר את הבעיה המורכבת הזו, וגם את הפתרונות האפשריים. נתחיל מהסוף: בדומה למצבים מורכבים אחרים – אפשר להחזיר אנשים לשגרת חיים נורמלית. אפשר לשפר את המצב הזה בצורה משמעותית. אבל זה כרוך בהרבה סבלנות, נחישות, דיוק ושיתוף פעולה. וכן – הטיפול לא נחשב נעים. לגבי הטיפול – זה יהיה במאמר אחר (אי אפשר להספיק הכל בחיים).

היה עלי לכתוב את המאמר הזה מזמן, אבל אף פעם לא מאוחר מדי.

PPPD היא האבחנה שאתם לא מכירים, אבל שאולי יום אחד תביא להכרה במצב שלכם.

מצבים של סחרחורת כרונית היו ידועים שנים רבות בקהילה הרפואית, ונקראו בשמות שונים – Phobic Postural Vertigo (PPV) (Brandt, 1996), Space-Motion Discomfort (SMD) (Jacob, Lilienfeld, Furman, Durrant, & Turner, 1989), Visual Vertigo (VV) (Bronstein, 1995), Chronic Subjective Dizziness (CSD) (Ruckenstein & Staab, 2009).

בין כל מצב רפואי למשנהו היו הבדלים, אך הם הגדירו ספקטרום של אנשים הסובלים מהפרעת סחרחורת מתמשכת. בשנת 2017 הגדיר צוות עבודה שהיה מורכב מנוירולוגים, פסיכיאטרים ורופאי אף אוזן גרון אבחנה חדשה שנועדה (פחות או יותר) לאגד בין האבחנות הישנות לכדי הגדרה חדשה המתקראת PPPD – או סחרחורת יציבתית-תפיסתית מתמשכת (Staab et al., 2017). הגדרה זו כלולה במהדורה החדשה של ספר האבחנות של ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO), הצפויה לצאת בחודשים הקרובים. יש לי קולגות שמכנים אותה "הפיברומיאלגיה של הסחרחורת".

מי סובל מ-PPPD ?

מי שמתאים לקריטריונים הבאים:

א. מי שסובל תקופה של שלשה חודשים ומעלה, מרבית השבוע, מתסמינים של סחרחורת לא סיבובית (שיוט/ריחוף וכו') ו/או תחושת חוסר יציבות

1. התסמינים נמשכים פרקי זמן ממושכים, אך יכולים להשתנות בעוצמתם במשך היממה

2. התסמינים לא חייבים להימשך ברציפות במשך יום שלם

ב. התסמינים הממושכים לא מופיעים בהכרח כתגובה לגירוי מסוים, אך מוחמרים על ידי שלשה גורמים:

1. מנח זקוף (הליכה>עמידה>ישיבה>שכיבה)

2. תנועה עצמית – אקטיבית (למשל תנועת ראש) או פאסיבית (למשל נסיעה במכונית), ללא קשר

לכיוון או מנח

3. חשיפה לתנועה בשדה הראייה (למשל אנשים הולכים בקניון) או של שדה ראייה עמוס (למשל

מדפים בסופרמרקט, כביש סואן, עבודה ממושכת מול מסך)

ג. ההפרעה מופיעה בעקבות "אירוע מכונן" (התקפי או חד פעמי) שגרם תחושות של ורטיגו, חוסר יציבות או הפרעת שווי משקל, כגון הפרעות או התקפים על רקע וסטיבולרי (למשל BPPV, דלקת בעצב האוזן, התקף מנייר), מחלות גופניות אחרות (למשל התקפי מיגרנה, שפעת ממושכת), או מצבים פסיכולוגיים שונים (למשל מוות של קרוב, תקופת לחץ בעבודה, התקף חרדה וכו)

1. כאשר האירוע המכונן הינו התקפי או חריף, התסמינים מתחילים להתייצב כמתואר בסעיף א, עד

שרק הם נשארים, ללא זכר לתסמינים של ההתקף המקורי (לדוגמא, ההתקף המקורי התחיל

מוורטיגו, ואחריו התחילה תחושת שיוט שלא חלפה)

2. כאשר האירוע המכונן הוא מתמשך, התסמינים יכולים להתפתח באיטיות תחילה, ואז להחמיר

בהמשך בהדרגה

ד. התסמינים גורמים להפרעה תפקודית ולתחושת מצוקה משמעותית

ה. התסמינים אינם מוסברים בצורה מוסכמת על ידי אף מחלה או הפרעה אחרת

לרוב הבדיקות הרפואיות שעוברים אנשים יוצאות תקינות. וגם כאשר הן לא – התוצאה אינה מסבירה את התסמינים הנוכחיים. לגבי הפרעות פסיכיאטריות שונות – זה לא מספיק שמישהו אומר לכם "זה הכל בראש". אם יש הפרעה פסיכיאטרית – צריך לאבחן אותה אצל פסיכיאטר. אם אין אבחנה פסיכיאטרית או פיזיקלית מתקבלות על הדעת, המשמעות היא שסעיף ה' למעלה מתקיים, ומדובר ב-PPPD.

יש לציין כי ניתן לסבול מהפרעה זו בנוסף להפרעות אחרות. כלומר, אפשר לסבול מ-PPPD בנוסף להתקפי מיגרנה או מנייר או התקפי חרדה. בנוסף לכתוב מעלה, בקליניקה שלי פגשתי מטופלים שהאירוע המכונן שלהם היה אתגר פיזי כלשהו – נסיעה מטלטלת באוטובוס, טיפוס על קיר טיפוס או צלילה; שינוי טיפול תרופתי; עישון קנאביס.

נקודה חשובה נוספת – יש להבדיל בין PPPD למצבים אחרים. לאחר פגיעה בעצב הווסטיבולרי, תסמינים של שיוט ואי-יציבות נחשבים לנפוצים. תסמינים אלה חולפים לאחר חזרה לפעילות רגילה (החלמה מהירה יותר אפשרית על ידי שיקום וסטיבולרי) לרוב סביב חודשיים מהפגיעה. גם לאחר התקף ורטיגו של BPPV ("קריסטלים באוזן"), התקף מנייר או התקף של מיגרנה וסטיבולרית נפוץ לחוש תסמינים של שיוט ואי-יציבות, למשך מספר ימים עד שבועיים מרגע הטיפול בבעיה. אם התסמינים האלה נמשכים מעל לשלשה חודשים – ייתכן שכבר התפתח PPPD, בהתאם לשאר הקריטריונים.

לבסוף, חשוב להבדיל בין PPPD למצב של Mal de Debarquement (MdDS), שבו תסמיני השיוט מוחמרים במנוחה ונעלמים בתנועה (שכיבה>הליכה>ריצה). הדומה בין שתי ההפרעות יכול להצביע אולי, על מנגנון פעולה דומה שמשתבש.

מה משתבש?

שאלה מצוינת. התשובה היא – לא ברור בדיוק. אבל הקהילה הרפואית חוקרת זאת לאחרונה (בדומה למחקר שאנחנו עורכים באוניברסיטת חיפה – פרטים בסוף המאמר). אנסה להסביר את אחת התיאוריות המקובלות כיום בצורה פשוטה יחסית.

בניגוד ל-"הפרעה מבנית" – בה קיים שיבוש בר אבחון במבנה פיזי (למשל פגיעה בעצב באוזן, קריסטלים בחיישן הווסטיבולרי, תאים מתים במוח, סתימה בעורק צווארי), PPPD נחשבת ל"הפרעה פונקציונלית" – בה השיבוש אינו במבנה אלא בקשרים בין המבנים.

תחושות שיוט, חוסר יציבות וחוסר אוריינטציה הן תופעות שכולנו חווים בחיים מדי פעם. כמה דוגמאות לכך – ירידה מאוניה או טיסה; ירידה מהליכון חשמלי אחרי אימון הליכה; צפייה בסרט תלת-מימד; חציית גשר חבלים בטיול בדרום אמריקה; השתכרות מאלכוהול; תופעת לוואי של מחלת חום או טיפול תרופתי. במצבים אלה, לאחר תום הגירוי, לוקח למערכת העצבים שלנו זמן לעבור "כיול מחדש" – וזוהי תחושת השיוט/ריחוף האופיינית המתוארת. לכן התסמינים הללו חולפים די מהר בכל המצבים מעל.

כיצד המוח מכייל את מערכת העצבים? הוא משווה בין החושים השונים שלנו – קלט ראייתי, קלט וסטיבולרי (מהאוזן הפנימית), קלט סומטוסנסורי ופרופריוספטיבי (מכפות הרגליים ותחושת המצב של איברי הגוף) – ומצרף לעיבוד הנתונים הזה גם את הקוגניציה והזיכרון שלנו ("אני יודע שאני על היבשה עכשיו") ואת המצב הרגשי שלנו ("אני לא מפחד כי אני רגיל להרגיש ככה אחרי ירידה מהליכון וזו לא תחושה מאיימת"). כל התזמורת המוחית הזו מגיעה לשתי מסקנות בגדול – א. אין סכנה. ב. ניתן להמשיך כרגיל.

דבר דומה אמור להתרחש לאחר "האירוע המכונן" של PPPD אבל הוא לא מתרחש. במקום זאת, מערכת העצבים "נתקעת" במצב של עוררות ואיום, כאשר התסמינים במקרה זה הם תסמינים של שיוט ותחושת אי-יציבות. שימו לב שלרוב אין באמת נפילה! נהפוך הוא – בדרך כלל האדם דרוך מאד, ומצליח לבלום היטב נפילות – בניגוד לאדם שסובל מבעיה "מבנית" פעילה כמו פגיעה בעצב הווסטיבולרי. אצל האחרונים תגובות שווי המשקל מעוכבות כתוצאה מהפגיעה, ולכן הם נופלים באמת.

אז למה דווקא תנועה עצמית ותנועת הסביבה מחמירות את התסמינים?

כנראה שבגלל תכונות מערכת העצבים הקשורות למצבים מאיימים. במילים אחרות "אסטרטגיות שווי משקל של סכנה". אסביר באמצעות דוגמה: כשאנחנו עומדים על גשר חבלים רעוע מעל תהום קורים לגוף מספר דברים. המוח חש סכנה, מעלה את הדופק, מגביר את הקשב הפנימי שלנו לתנודות הגוף, ואת הקשב החיצוני שלנו לשדה הראייה (יותר לקלט ראייתי לשמירת שווי משקל), מקשה את שרירי הגוף וגורם לנו לצעוד בצעדים קטנים. כשאנחנו יורדים מהגשר, המוח מבין שהסכנה חלפה וכל התחושות האלה חולפות. כלומר, אסטרטגיות שווי משקל של סכנה מגבירות את הרגישות לקלט ראייתי ולתנודות הגוף, לצורך שמירה על שווי משקל. במצב של PPPD, אפשר לומר שהמוח לא עבר "כיול מחדש" ולכן נשאר "תקוע" באסטרטגיות שווי משקל של סכנה. ואז ביומיום מתרחשות תופעות מוזרות – אני "מרגיש" התגברות של שיוט ונדנוד בזמן שאני זז, ובזמן שדברים מסביב זזים.

בשלב הזה אנחנו כבר יכולים להבין שיש טריגרים רבים שיכולים לגרום לתסמיני PPPD. אחד מהנפוצים הינו חרדה כמובן. המחקר מראה כי אנשים "חרדתיים" ואנשים עם קווי אישיות מסויימים סובלים יותר מסחרחורות כרוניות. אבל סיפור נפוץ הינו על אדם שהיה ממש "נורמלי" עד שהתחיל כל העסק של הPPPD. איך זה עובד?

תארו לכם שהמוח שלכם "מפמפם" חרדה-חרדה-חרדה, כי אתם בתקופה לחוצה בחיים, עברתם משבר קשה או בעיה רפואית קשה שעוררה אצלכם חרדה רבה. ואז לפי התיאוריה הנוסחה תהיה בערך:

חרדה-חרדה=סכנה-סכנה=אסטרטגיות שווי משקל של סכנה=תחושת שיוט מוגברת.

למה זה נמשך? כי זה מעגל זדוני. כי תחושת שיוט מוגברת גורמת לעירנות רבה יותר לתסמינים הגופניים, שגורמת להגברה של תחושת הסכנה שגורמת להתגברות תחושת השיוט וכהנה וכהנה.

בעתיד אצרף תרשים למאמר הזה, בכדי להסביר זאת גרפית.

אז מה עושים?

בעיני – קודם כל מתחילים לטפל. ואפשר לעשות זאת תוך כדי בירורים ואבחונים. יש אנשים שמעדיפים לדחות את הטיפול עד ש"כל הבירורים הרפואיים יסתיימו ונדע מה יש לי". בעיני, דחייה בטיפול היא בעייתית משתי סיבות עיקריות:

א. הלופ של הבדיקות הרפואיות הינו אינסופי. בעיקר כאשר כל הבדיקות תקינות. רק המצב הזה מעורר חרדה לכשעצמו, ועלול להגביר את התסמינים לפי המודל שהצגתי מעלה.

ב. ככל שעובר יותר זמן מהופעת התסמינים, כך מערכת העצבים מסתגלת למצב התחושתי הזה, ולמעשה הופכת אותו ל"הרגל מגונה". הרגלים קשה יותר לשנות. כך בנויה מערכת העצבים שלנו לטוב ולרע.

ג. שיקום לוקח זמן והוא מורכב. עדיך להתחיל מה שיותר מהר. האם אפשר ללמד אדם עם דומיננטיות ימנית לכתוב ביד שמאל? אפשר. אבל זה אורך זמן.

טיפול ב-PPPD

מאמר שלם העוסק בטיפול ב PPPD נמצא בקישור הזה. רק אכתוב בקיצור מקוצר, שהפרעה רב מימדית דורשת טיפול רב מימדי. מי שיטען כי הוא יכול "לרפא" PPPD בעצמו, ובזמן קצר מאד – משקר לכם ולעצמו, לדעתי. גם מעבר בין טיפולים שונים יהיה בעל השפעה מוגבלת כנראה (בסגנון "התחלתי טיפול בכדורים, הפסקתי ואז עברתי לפיזיותרפיה, ואז עברתי לפסיכולוג, ואז חזרתי לכדורים").

הפתרון נעוץ, על פי המחקר הקליני עד כה בנושא PPPD, בטיפול רב מימדי ומתואם, כמו שאני משתדל לקיים בקליניקה שלי בחיפה, בשיתוף בעלי מקצוע נוספים. הטיפול אורך זמן, והוא מחייב תרגול עצמי ביתי וסבלנות. אף אחד לא מצפה שאם הוא סובל מהפרעה כזו 5 שנים – ניתן לפתור אותה בחודש. אם זה היה המצב – ההפרעה כבר היתה חולפת מזמן......

מחקר

אפרופו מחקר – אנחנו עורכים מחקר בדיוק בנושא PPPD באוניברסיטת חיפה בחודשים אלו. המטרה היא לנסות ולזהות מאפיינים שניתן למדוד בקליניקה של אנשים עם PPPD בהשוואה לאנשים בריאים. אנחנו מאמינים שיש הבדלים ושניתן למדוד אותם, כדי לקדם הכרה רפואית וחברתית באנשים הסובלים מPPPD, ולקדם הבנה של מנגנון הפעולה של ההפרעה, ואולי כיווני טיפול בעתיד. כדי שהמחקר יצליח אנחנו זקוקים למתנדבים ומתנדבות שעונים על הקריטריונים של PPPD, ומוכנים להגיע לאוניברסיטת חיפה למפגש של שעה-שעה וחצי. המפגש אינו כרוך בכאבים, ואנו מאד מתחשבים במנוחות במהלך הניסוי, כדי לא לעורר תסמיני סחרחורת שיפריעו במהלך היום שלכם.

לפרטים נוספים (אנא) צרו קשר עמי: 058-5258528, 052-3314046, moshaharoni@gmail.com

או בפייסבוק vertigopt

**** עדכון -- המחקר הסתיים בהצלחה ואין לנו צורך במשתתפים נוספים !

מקווה שעזרתי להסביר במשהו.

רק בריאות בינתיים !

מוש